VARİS

VARİS NEDİR?

İnsanların bacaklarında mavi damarların görülmesi genellikle ven olarak tanımlanır. Ancak venöz hastalıklar ile varis bir tutulmalıdır, halbuki varisler venöz hastalıkların bir bölümünü teşkil eder. Bacaklarda ödem, renk değişiklikleri, yaralar ve basit örümcek gibi kılcal damar görüntülerinden kalın kıvrımlı mavi damarlara kadar bütün şikayetler venöz hastalıkların içindedir. Hatta yalnız bacak ağrıları şikayetleri olup akşam eve geldiğinde, bacaklarını uzattığı zaman geçen ağrılar bile venöz hastalıkların bir parçasıdır; Huzursuz bacak, (retless leg) olarak adlandırılır.

NASIL OLUŞUR?

Aslında bütün bu görüntü ve şikayetler vücudun özellikle bacakların toplardamar (Ven) sisteminin iyi çalışmaması sonucu ortaya çıkar. Toplar damlarlar bacaklarda hem yüzeyde, hem de derinde olarak uzanırlar ve aralarında bağlantıyı sağlar (perforan) damarlar vardır. Her toplar damarın içinde kanın yalnız tek yönlü, aşağıdan yukarı kalbe doğru akmasını sağlayan kapakçıklar vardır. Biz hareket edince, bacaklarda özellikle dizin altındaki baldır adaleleri, kasılıp kanı kalbe doğar pompalar. Eğer kapaklar yetersiz olursa, bir kısım kan ters yönde bacaklara geri dönüp buradaki damarların basıncını arttır, genişletir, kıvrıntılı varis haline getirir.

Ayrıca damar duvarından serum, kan sızarak ödemlere kahverengi renk değişikliklerine sebep olur. Basınç, ödem daha da artınca ciltte çatlamalara ve mikroplarla büyüyen yaralara sebep olur. Bu olaylar zincirini tetikleyen toplar damarların içindeki kapakçıkların iyi çalışmaması sonucu kanın geri kaçıp basıncı arttırmasıdır. Kapakçıkların yetersiz hale gelmesi genellikle, damar iltihabı, tıkanıklığı (tromboz) nedeniyle olur. Çoğu kez doğuştan yetersiz olabilen bu kapakçıklarda, genetik eğilim de önemlidir. Ailede varisleri olan kimselerde varis olasılığı daha yüksektir ve hele ayakta çok kalınan meslek sahibi iseler varisler daha da çabuk ve şiddetli olur. Örneğin; öğretmen, cerrah, berber gibi. Devamlı ayakta veya oturarak iş görmek varis oluşumunu kolaylaştırır. Halbuki egzersiz yapanlarda ve iş esnasında hareketli olanlarda varis daha az görülür. Kadınlarda gebelik ve hormonal durumlar venöz duvarı zayıflatıp, basınçları arttıracağı için varis oluşumunu kolaylaştırır.

NE ŞİKAYETLER YAPAR

Venöz hastalıklarda ilk şikayetler en fazla bacakların görüntüsünün bozulması, kozmetik nedenlerdir. Genellikle bu görüntü değişikliğine ağrı, özellikle akşama doğru artan ağrı eklenir, gece yatınca dinlenen bacaklarda bu ağrı geçer. Bacaklarda kaşıntılar, gece krampları da sık görülen şikayetlerdir. Daha ileri safhalarda şişer ve ödem ile ayakkabıların dar gelmesi çorapların iz bırakması şikayetleri ortaya çıkar. Venöz hastalıkların şiddeti daha da arttığında bacaklarda döküntüler, kahverengileşme, ayak bileklerinde, deride kalınlaşma, sertleşme olur. En ileri durumlarda bacaklarda özellikle ayak bileklerinde kapanmayan, tekrar eden yaralar oluşur. Bu şikayetler bazen artarak şiddetlenir, bazen de birden yara şeklinde ortaya çıkabilir.

TROMBOZ NEDİR?

Toplardamarların içinde basınç artması ile genişleyen damarlarda kan yavaş akar (Staz) ve böylelikle damar tıkanıklığına (tromboz) sebep olabilir. Böyle durumlarda, bacak birden şişer, kızarır ve ağrı çok olur, hatta pıhtı damardan kopup, kalbe ve akciğere kaçar (emboli), akciğer embolisi nedeniyle ani ölümlere sebep olabilir.

Derin venlerdeki tromboz riski genellikle büyük ameliyatlardan sonra özellikle varisleri olanlarda daha da artar. Bu nedenle varisli hastalarda mutlaka büyük ameliyatlar öncesi ve sonrası kana sulandırıcı (heparin) ilaçlarla koruma yapılır. Hastalar ameliyat sonrası erken hareketlendirilir ve koruyucu iğneler 10 gün, bazen özellikle kanser ameliyatlarından sonra 1 ay devam eder.

Varisleri olanların, , tromboz geçirmiş olanlarında uzun uçak yolculukları sonrası tedbir alınmazsa tıpkı ameliyat sonrası gibi trombozlar, emboliler oluşabilir. İleri varisli ve tromboz geçirmiş insanlar uçağa binmeden varis çorabı giymeli hatta bazen koruyucu iğneler yapmalıdır. Ayrıca uzun uçak yolculuklarında sıvı kaybı özellikle deri ve nefesle daha da artacağı için bol su içilmelidir. Su yerine aksine içilen çok miktarda çay, kahve, alkol idrar atılımını daha da arttıracağı için tromboz riskini arttırır.

Tromboz riski hormon tedavisi görenlerde daha da artar. Özellikle menopoz veya diğer nedenlerde hormon tedavisi görenlerde tromboz riski katlanır. Çok ihtiyaç olmadıkça menapozun katlanılmayacak şikayetleri yoksa kadın doğum uzmanları tavsiye etmedikçe bu ilaçlar kullanılmamalıdır.

Venöz hastalıklar, huzursuz bacaktan, yaralara, trombozlara ve akciğer embolisi ile ölümlere kadar sebep alabilirler. Toplumun %20-45’inde venöz hastalıklar tespit edilmiştir. Bu nedenle nasıl korunulacağı ve doğru tedavi edilmeleri çok önemlidir. Her hastada farklı şekilde bir tedavi planlaması yapılmalıdır ve teşhis doğru koyulup, tetkikler doğru yapılmalıdır.

VENÖZ HASTALIKLARIN TANISI NASIL KOYULUR

Bacaklarında damar görüntü değişikliği kozmetik rahatsızlık ağrı, şişlik, yara şikayetleri olan kimselerin özellikle toplar damar tetkikleri çok detaylı yapılmalıdır. Hastalar ayakta iken yapılan klinik muayene ile venöz yetersizlik olup olmadığı ve klinik sınıflaması yapılır. Örneğin yalnız huzursuzluğu olup ödem, damar görüntü şikayetleri olmayan hastalara klinik kod olarak O (C0) verilirken, kılcal damarlara C1, geniş damarlara C2, ödem varsa C3, renk değişikliği, kahverengilik varsa C4, kapanmış yaraya C5, açık aktif yara varsa C6 denir. Şikayeti olana semptomatik denir. Şikayete sebep olan neden kapak yetersizliği mi yoksa tromboz mu yoksa her ikisi de mi buna karar vermek için mutlaka Doppler Ultrasonografi tetkik yapılır. Bu tetkik bize hangi damarların kapakçıklarının yetersiz olduğunu gösterir ve tedavi ona göre planlanır.

 

VARİS ÇEŞİTLERİ 

Telenjektazi, Ağ varisler, Ana varisler               

 

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ NEDİR? NASIL YAPILIR (DUS)

Doppler toplar damarların içindeki kapakların hareketini, kanın akışını ve yönünü gösterir. Böylelikle kan sadece kalbe doğru mu gidiyor yoksa ayağa kalkmakla ve ıkınmakla ayağa ters yöne de kaçıyor mu bu alet sayesinde anlaşılır. Akım’ın hızı, kaçağın şiddeti, damarın anatomisi ( genişliği, kıvrıntıları) tetkik edilip hastalığın şiddeti ortaya koyulur.

Tedavi edilmesi gereken damarlar işaretlenir ve buna göre tedavi seçimi yapılır. Damarlar tam işaretlenmezse tedavi tam olmaz ve nüksler daha çabuk ve daha şiddetli olur.

Kolay, can acıtmayan bu tetkik ile hastalığın bütün detayları elde edilir ve DUS yapılmadan hiçbir tedavi yapılmamalıdır, eksik olur. Doppler ultrasonografinin en büyük dezavantajı, sakıncası yapana bağımlıdır. Genellikle radyologların yaptığı bu tetkik alet iyi değilse, yapan doktor venöz hastalıkları iyi bilmiyorsa, bu konuda yeterli tecrübesi yoksa, yanlış sonuçlar ortaya çıkar ve lüzumsuz veya yanlış tedavilere sebep olur. Bunun için damarların DUS tecrübeli radyologlar, veya daha iyisi damar cerrahları ile birlikte gelişmiş teknolojik aletlerle yapılmalıdır. Çünkü başka bir tetkik yapılmayacak ve hemen tedavi planlamasına geçilecektir. Bazen geçirilmiş varis ameliyatlarına rağmen nüks eden, ileri derecede tıkalı,tromboze hastalarda damara ilaç vererek venografi dediğimiz filmler çekilebilir. Ancak zahmetli ve bazen hastaya zarar verebilen bu tetkikleri mecbur olmadıkça yapmayız.

TEDAVİ

Şikayetleri ile gelmiş, tanı koyulmuş, sebebi bilinen bu hastalığı nasıl tedavi edelim?  Toplumun ortalama dörtte birini ilgilendiren bu hastalık 70 milyon nüfuslu memleketimizde ortalama 15-20 milyon kişiyi ilgilendiriyor demektir. Lüzumsuz tetkik ve tedavi ekonomik zarar verir. Yanlış tedavilerle hastalarda zarar görür. İş ve güçlerine gitmelerine engel olup, memleket ekonomisini etkileyebilir. Örneğin İngiltere’de yanlız venöz yaralar nedeniyle sağlık bakanlığı bütçesinden 1 milyar pound harcanmaktadır. Toplumun geniş kesimini ilgilendiren venöz hastalıklar konuyu iyi bilen doktorlar tarafından yönlendirilmelidir. Çok küçük bir kılcal damarı sorun yapabilecek psikolojide olan kimselerden, ayaklarındaki yaralarını uzun süre taşıyanlara kadar her çeşit hasta ile karşılaşılır. Bunları doğru tedavi edebilmek için hastanın kendi ve aile hikayesi tam olarak bilinmeli, iyi muayene ile sorun ortaya koyulmalı ve Doppler ultrasonografi ile tanı kesinleştirilip tedavi planlanmalıdır. Uygun tedavi seçildiğinde hastayı en çok rahatsız eden şikayetler ortadan kalkar, damarlar ortadan kalkar, ödemler kaybolur veya yaralar kapanır. Ancak hasta tarafından bilinmesi gereken şeyler vardır. Örneğin 1.) Venöz hastalıklar tam bitmez, nüks edebilir. Ancak tedavi iyi seçilmişse nüks olasılığı azalır ve nüks etme süresi uzar. Eğer tedavi iyi seçilmişse ve en iyi şekilde uygulanmışsa sorunlar 3-5 gün içinde biter ve tekrar ortaya çıkma şansı vardır ama çok azdır 10-15 yıl sonra tekrar ortaya çıkabilir. Ama aksine tedavi yanlış seçilmiş ve yanlış damara yapılmışsa sorun azalabilir fakat kaybolmaz ve kısa sürede nükseder.

VARİSTE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Varisin tedavisi 100 yıla yakın etkin bir şekilde yapılmaktadır. Ameliyatların tarihçesi 50 yılı geçmiştir. İğne ile kurutma (Sklerozan) tedavileri son 20 yıldır yaygınlaşarak artmaktadır. Ayrıca son 5 yıldır Lazer, Radyodalgaları gibi yöntemlerle tedaviler moda olmuştur. Bunların başarı oranları hemen hemen eşdeğerdir ama hastaya en uygununu seçmek için uzmanlık bilgi ve becerisi gerekir. Doktor bütün tedavi seçeneklerini bilip, iyi uygulayabilmelidir.

Tedavinin prensibi; kapakları yetersiz olup, kanı terse kaçıran damarları ortadan kaldırmaktır. Böylelikle başta bahsettiğim damar içi basınç artışı (Venöz hipertansiyon) ortadan kalkar ve damarların genişlemesi, serum sızdırıp ödem yapması ve yaralara sebep olması olasılıkları ortadan kalkmış olur. Bütün bu basınç artışı ve olaylara sebep olan bacaklarda cilt altı yağlı dokuda 2 adet yüzeyel toplardamar vardır. Bunların tıpdaki adı küçük ve büyük safen damarıdır. Büyük safen damarı kasıktan başlar ayak bileğinde biter, bacağın iç yanı boyunca uzanır. Küçük safen veni dizin arkasındaki boşluktan başlar ve cilt altından baldır boyunca ayak bileğine doğru uzanır. Her iki ven de kasıktan ve diz arkasından ana-derin toplar damarlara boşalır. Ayrıca bu iki damarın bir çok yan kolları vardır.

Basınç arttığı zaman bunlar genişler, kıvrıntılı hale gelir, varisleri meydana getirir. Kapakları yetersiz olduğu için bu venler ayak ve bacağın kanını yukarı derin damarlara doğru taşıyacağına tam tersine ayak bileği, ayağa doğru geri kaçırır. Bu nedenledir ki tedavinin esası, bu iki damarı Dopplerde yetersiz görmüşsek, devre dışı bırakmaktır ve ayrıca basınç nedeniyle genişlemiş varis damarlarını estetik açıdan ortadan kaldırmaktır. Böylelikle başarılı bir tedavi yapılmış olur. Geriye kalan derin damarlar iyi ve normal çalışıyorsa sorunlar ortadan kalkar. Ama Doppler ultrosonografi, eğer derin damarlarda da kapak yetersizliği ve geriye kaçak var derse sorunların bir kısmı devam eder, yeni damarların çıkması nüks olasığı artar. Ayrıca tedavi esnasında normal sağlam olan derin damarlar ilerde yine aynı sebeplerle yetersizliğe gidip nükslere sebep olabilir. Eğer derin damarların hastalığı çok ileri ise mutlaka onlar da tedavi edilmeleri, tıkalı iseler stentle açılmaları veya kapaklarının tamir edilmesi gerekir. Derin damarlar üzerine yapılan tedaviler uzun sürede çok başarılı olmadıkları için çok ileri şikayetleri olmadıkça ameliyatla tedavi edilmezler. Varis çorapları ile, ameliyatla tedavi öncesi şikayetleri azaltıcı sonuçlar alınır.

Anlaşılacağı gibi yanlız varis deyip tedavinin başarısını ona göre değerlendirmek yeterli değildir. Hastalığı iyi bilen uzman her hastaya tetkikler sonrası en uygun tedaviyi seçer ve bu tedavi sonucu beklentileri iyi anlatır, hasta tatmin olduktan sonra tedaviyi en iyi şekilde uygular. Tedavinin amacı hastanın hayat kalitesini yükseltmektir, günlük yaşamını daha rahat hale getirmektir. Bu tedavinin özellikle kozmetik, estetik, görüntü şikayetlerini kalıcı olarak tam ortadan kaldırması tek seansta mümkün değildir. Ağrı, ödem, kaşıntı, kramp şikayetleri geçer, yaralar kapanır ve hasta da kendine düşenleri iyi yaparsa nüks olasılığı çok azalır. Kılcal damar ve estetik sorunlar değişik sürelerde nüks edebilir veya bacağın her yerindekiler tamamen ortadan kalkmayabilir ama devamlı kontrol ve iğne tedavileri ile tatmin edici sonuçlar alınır. Bu arada hasta spor yaparak bacak adalelerini kuvvetli tutmalı, kilo almamalı ve yiyecek içeceklerinde dikkatli olmalıdır. Barsakların tembel olup, kabızlık çekilmesi karın içi basıncı arttırarak damarların basıncını etkiler, bu nedenle beslenmede lifli gıdalar tüketilmelidir. Kafein damar cidarına yumuşatıcı etki yaptığı için günlük yaşamda fazla çay, kahve, kolalı içecekler de varisleri negatif etkiler. Başka bir deyişle ailevi olarak eğilimi olan kişiler. 1.) Spor yaparak, 2) bilinçli beslenerek, 3) Şişmanlamayarak, 4) İşlerinde devamlı sabit kalmamakla kendilerini koruyabilirler. Uzun seyahat ve yorucu iş günlerinde diz altına kadar giyilen basınçlı varis çorapları da varisleri engellemede şikayetleri azaltmada faydalı olur. Varis çorabı ile baldır adalelerini sıkıştırmak, şikayetleri geçirir ve rahatlık sağlar. Diz altı varis çorabı yeterlidir. Varis çorabının bu etkinliği göstermesi için belli basıncı sağlayan iki yönlü esnek dokunmuş ve kolay gevşemeyen bir özellikte olması gerekir. Varis çoraplarının ayak bileğini 40mm Hg ve baldırları dize doğru 30-mmHg-20mmHg basınçla çepeçevre kavraması gerekir. Orta derecede basınçlı diz altı çorapları gündüz giyilip geceleri çıkarılır. Böylelikle gün boyunca şikayetleri önler. Hastalar yataktan kalkmadan önce bu çorapları giyerler, eğer kalkıp dolaşmışsalar, giymeden önce 10 dakika ayaklarını uzatıp dinlendirip sonra giyerler. Gece yatıldığında bu çorapların etkisine gerek kalmadığı için çıkarılır. Eğer günlük hayatı çok hareketli geçecekse, oturulup sabit kalınmayacaksa giyilmeyebilir. Spor yaparken gerek yoktur. Bu tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar varis çorabının dizaltı olması, bacağın ölçülerine uygun olması dayanıklı ve kaliteli olmasıdır. İyi çoraplar 6 ay kadar dayanırlar. Konservatif tedavi estetik nedenleri ön planda tutmayan ve yaşlı insanlarda seçkin tedavidir. Hastalığı geçirmez ancak damarları sıkarak şikayetleri giderir, komplikasyonları önler. Hiçbir sakıncası yoktur. Bazen dokuma alerji yapar bu nedenle değişik tipleri vardır. Sıcak havalarda hastalar zorlanabilir. Giyilmesi iyi bilinmiyorsa, zor olabilir.  Genel felsefe olarak tedaviyi anlattıktan sonra tedavi nasıl yapılır sorusunu tek tek başlıklar altında anlatmak uygun olur. Varis tedavi seçenekleri aşağıdakilerdir.

• Girişim olmayan tedaviler (Konservatif tedavi)
•  Varis ameliyatları
• Lazer tedavisi (Endolazer ablasyon)
• Radyo dalgaları tedavisi (Radyofrekans ablasyon)
• Sklerozan tedavi (kurutucu iğne tedavisi)
• Lokal tedavi
• Kapak tedavisi

Bu tedaviler hastaya uygun bir şekilde seçilir, kombine edilip birkaçı bir arada yapılabilir. Her birinin birbirine avantajları vardır. Şikayetlere göre karar verilir. Bu tedavilerin nasıl yapıldığını ve ameliyat sonrası nasıl seyrettiğini, hastanede ne kadar kalındığını daha detaylı bir şekilde, satır başları ile aşağıda açıklanmaktadır.

KONSERVATİF TEDAVİLER (VARİS ÇORAPLARI, BANDAJ)

En eski en kolay tedavi yöntemidir. Yetersiz olan damarları ameliyatla çıkarmak yerine dışardan bastırıp kapakların kaçakları önlemesi prensibine dayanır. Toplar damarları pompalayan, dolaşımını sağlayan bacaklarda dizaltı baldır adaleleridir. Bu adaleleri dışardan sıkıştırıp içlerinden geçen venleri küçülterek geri kaçırmasını önlemek mümkündür. Aslında doğal olarak bu adeleler kuvvetli olursa hareketli olduğumuz zamanlarda varis çorabı gibi damarları sıkıştırıp genişlemesini önler varislerin gelişmesinden korur. Venöz yetersizlik ortaya çıkmışsa, ağrı, ödem gibi şikayetler varsa, varis çorapları bu şikayetleri geçirir. Dizaltı varis çorabı yeterlidir.

VARİS AMELİYATLARI

Varis ameliyatları 50 yılı aşkındır başarı ile yapılmaktadır. 20-25 yıllık sonuçlar iyi takip edilmiş binlerce vakada bildirilmektedir. En eski tedavi yöntemi olup hala modasını kaybetmediği için ameliyatın tekniği, aletler de değişmiştir ve diğer yöntemlerle yarışır haldedir. Ameliyat sonrası  ciddi komplikasyonları yok denecek kadar azdır. Günü birlik cerrahidir, yani hasta sabah ameliyat olup 4-5 saat sonra ayağa kalkar, yürür, kendi ihtiyaçlarını görür ve aynı gün hastaneden taburcu olur. Ortalama 3 gün içinde işine dönebilir. Hastalığın şiddeti, derin damarları da tutmasına bağlı olarak, ameliyat sonrası 10 gün veya 6 hafta diz altı varis çorabı veya bandaj gerekebilir. Ameliyat genel anestezi, epidural anestezi ( (belden iğne ile uyuşturma) veyaı lokal anestezi ile yapılabilir. Ameliyat sonrası ciddi ağrı olmaz, ağrı kesiciler ile kontrol edilir. Bacağını üst bölümde 10-15 gün süren morluklar olup geçer.

Ameliyatta kasık katlanma yerinden, iç çamaşır veya mayo içinde kalacak düzeyde, 2cmlik bir kesi yapılıp cilt altında büyük safen damarın derin damarlara bağlandığı yerden kolları ile birlikte bağlanr (Yüksek bağlama). Bundan sonra içinden ince bir tel sokarak diz hizasından ikinci bir kesi ile damar tekrar bulunup tel vasıtasına çekilerek çıkarılır. Böylelikle küçük damarın basıncının artmasına sebep olan kapakları kaçıran esas damar çıkarılarak devre dışı bırakılmış olur. Diz altındaki bölümü kalp ameliyatı, by pass için bırakılır.  Bacakta görülebilen 1-3mm arası diğer damarlar kozmetik nedenlerle 2-3mmlik kesilerle tekniğe uygun çıkarılır. Her iki kesi de estetik bir şekilde kapatılarak bacak kasığa kadar bandaja alınır ve ameliyat sonlanır. Ameliyatın esası ortalama 20 dakika kadar sürer, ancak ilave çıkmış pake denen damarların 2-3 mmlik insizyonlarda estetik çıkarılması  ameliyat süresini uzatır. Bu nedenle ameliyatın süresi bacakta estetik açıdan çıkarılması gereken damarların sayısına bağlı olarak değişir. Aynı seansta her iki bacak ta yapılabilir. Yüzeyel bir ameliyat olduğu için hastaya ameliyat sonrası sıkıntı vermez. Geçici olarak bacakta sinir zedelenmesi nedeniyle hassasiyet, hissizlik olabilir. Ameliyat sonrası nüksler, yanlış teknik ve yetersiz ameliyat nedeniyle meydana gelebilir.

LAZER VE RADYODALGALARI İLE VARİSLERİN ALINMASI

Bu işlemin adı lazer veya radyofrekans (RF) ile safen endoablazyonudur. Özellikle son 5 yıldır cerrahiye yakın yaygınlıkta uygulanan bir yöntemdir. Cerrahiye göre kasık kesisi olmadığı ve damarın kendi çıkarılmayıp morluk ve ağrısının daha az olmasa nedeniyle hastalar tarafından tercih edilir. Bu teknik genel veya lokal anestezi altında yapılır. Kapakları yetersiz safen veni diz hizasından doppler ultrasonografi ile bulunup, damara iğne ile girilir ve damarın içinden kasığa 2-3 cm yakın bir yere kadar ısı verici kateter (Probe) gönderilir. Damarın trasesi boyunca etrafına içinde uyuşturucu, aneztezik olan bir özel sıvı enjekte edilir.  (Tumuscent anestezi) Böylelikle damarın etrafı sıvı ile kuşatılıp damar içine verilecek yakıcı sıcaklığın dışarı taşması önlenir. Bundan sonra lazerde 5-10, RF de 20-25 saniyede damar kateter ile içerden yakılır. Bu işlem damarın iğne ile DUS rehberliğinde kateterizasyon ve kateterin yerleştirilmesine bağlı olarak 15-20 dakikada biter. Ancak bundan sonra ortaya çıkmış olan 2-3mm lik pake denen damarları yine 2-3mm lik küçük kesilerle çıkarmak bu süreyi ameliyat kadar uzatır. Eğer çıkarılacak damarlar çok ise hastaya rahatsızlık vermemek için genel anestezi uygulanır. Küçük pake damarları da küçük kateterlerle yakılabilmektedir.

İstenirse pake damarları ayrı bir seans tedaviye bırakılıp 1-2 ay sonra çıkarılabilir.  Bu pakelerin sönmeyen ve göze batanları, sklerozan tedavi ile de 2. seansta kurutabilir. Aslında tüm bu işlemlerde ameliyat kadar sürer ancak damar çıkarılmayıp içerden yakıldığı için morluk ve ağrı daha az olur, hastalar daha kısa sürede işlerine dönebilir.  Kateterin ısısı nedeniyle damara yakın sinir de zedelenip genellikle geçici bir süre hassasiyet, hissizlik yapabilir. Ameliyat sonrası varis çorabı giydirilir ve hastalığın süresine göre çorap 10-45 gün kalır. Ameliyat esnasında damar içinde kaçak olursa trombozlara sebep olup sıkıntı verebilir, bazen derin damarlara yaklaşılırsa derin ven pıhtısı yapıp emboli tehlikesi yaratabilir. Bu teknikle yapılan varis ameliyatlarının daha sınırlı vaka serileri ile ancak 3-5 yıllık sonuçlarını biliyoruz. Sonuçları ameliyat ile aynı gibi gösterilmekle birlikte hala hastalığın sebep ve seyrine tam hakim olamayacağı şüphesi vardır. Kasık bölgesi safen veni ve kolları açık kalması nedeni ile işlemin yetersiz kalabileceği beklenirken karşılaştırılmalı iyi bir bilimsel çalışma olmamasına rağmen sonuçları ameliyattan daha kötü çıkmamıştır. Daha pahalı olan kateter kılcal damarlara da dıştan uygulanmaktadır ancak sonuçları tatminkar değildir. Sklerozan tedavi tercih edilmektedir.

 

İLAÇ İLE KURUTMA TEKNİĞİ (Sklerozan Tedavi ) 

Damarların içini kimyasal ilaç etkisi ile yakma tekniği de çok eskilere dayanmaktadır. Özellik çok büyük olmayan pake ve kılcal damarlara 25-30 yıldır uygulanmaktadır. İşin esası damarı tıpkı lazer ısı gibi kimyasal olarak yakmaktır.  Bu yakıcı ilaçlar eskiden yüksek konsantre tuzlu su, alkol iken günümüzde daha etkin maddeler kullanılmaktadır.

Son yıllarda bu maddelerin daha yüksek kontrasyonları esas kaçağın ve kapak yetersizliği olan damarın içinede de yapılıp büyük safen ven yakılmakta ve nedbeleşmesi sağlanarak devre dışı bırakılmaktadır.

Bu yöntem en kolay, en ucuz yöntemdir, muayene şartlarında rahatlıkla yapılabilir. Doppler US ile safen veni bulunup içine kimyasal ajan verilir. Ayrıca her pake damarın içine de değişik kontrasyonlarda ilaç verilerek yakılması sağlanır. Ancak bundan sonra sklerozan yapılmış damarların üzerine bası ve bandaj ile bunların kansız kalmalarını sağlamak çok önemlidir, aksi takdirde tromboz olabilir. Bu yüzeyel pıhtılar emboli riski yaratmamasına rağmen tekrar açılıp, damarın ortaya çıkmasına (nükslere) sebep olabilirler. Bu nedenle sklerozan ile tedavi işlemi, aynı damar için bile ortalama 2 kez tekrar gerektirebilir. Bazen ciltte damar hizasında kahverengileşme (Pigmentasyon) yapabilir. Günümüzde ameliyat, lazer, RF ile yarışan bu yöntemin sonuçları da diğerlerinden daha kötü değildir. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar yapılmadığı için geç sonuçları ameliyat kadar net değildir. Bu işlemin sakıncası yüzeyel tromboz, bazen hiperpigmentasyon yapmasıdır. 2 gün hiç çıkarılmayan bandaj ve sonrasında yıkanma dışında 10-15 gün 24 saat giyilmesi  gereken varis çorabı zorunluluğu vardır. Ama en kolay ve hemen ayak üstü yapılan bir işlemdir. Son zamanlarda kimyasal sıvı ajan hava ile karıştırılıp köpük (foam) haline getirilerek ilacı yakıcı özelliği arttırılmış daha etkin hale getirilmiştir. Damara verilen bu hava kabarcıklı sıvı bazen geçici görme bulanıklığı yapabilmektedir ama kalıcı ciddi bir komplikasyon yapmamıştır.

BÖLGESEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Ana damarlardaki kapak yetersizlikleri ve kaçaklar çok düşük düzeyde ise ve bacakta büyük bir pake damarı varsa yalnız bu damarın çıkarılması bazen ana damarın iyileşip kaçağın önlenmesine sebep olabilir. Tecrübeli bir ekibin planlanması ve uygun vakalarda uygulanabilir. Lokal anestezi altında yanlız pakenin çıkarılması veya sklerozan ile kurutulması uygun olabilir. Ancak genellikle ana safen venindeki yetersizlik ve kaçak tekrar edip  nüks edeceği için tedavinin kalıcı olma ihtimalı düşüktür. Nüks olasılığı yüksektir. Hasta böylesine kolay bir işlemle tedavi olmakla hiçbir şey kaybetmeyeceği için hastaya anlatarak uygulanabilir.

VARİSLERDE KAPAK TAMİRİ AMELİYATLARI

Dünyada daha sıklıkla Avusturalya da uygulanan biryöntemdir. Cerrahın 600 civarı vaka ile yaptığı yayınlarında başarı oranı çok yüksektir. Bu metoda safen damarı çıkarılmamaktadır. Başlangıçtaki yetersiz kapak sentetik bir plastik greft ile sarılıp sağlamlaştırılmaktadır. Lokal anestezi altında 2 cmlik bir kesi ile bu ameliyat yapılabilir. Ama yinede estetik açıdan çıkmış olan pakelerin çıkarılması veya sklerozan ile kurutulması gerekir. Dünyanın başka bir yerlerinde aynı derecede başarılı sonuçlar alınmadığı için yaygınlaşmamıştır. Doppler U.S.’de yalnız başlangıç kapağın yetersizliği durumlarında damarın diğer kısımları sağlamsa çıkarılıp yakılması yerine uygulanabilir. Ancak vakayı tecrübeli kişiler seçip ameliyatı yapmalıdır. Basit ayak üstü günü birlik bir tedavi yöntemidir.

DERİN TOPLAR DAMARIN YETERSİZLİĞİNDE YAPILAN TEDAVİLER

Eğer hastalarda ameliyatlara rağmen yaraları kapanmıyor ve nüks ediyorsa veya bacakları çok şişiyor ve gerilemiyorsa bu ameliyatlar yapılır. Yapılan Doppler S.U.’de derin damarlar tıkalı ise açılıp stentlenir veya bypass yapılır. Eğer damar açık, fakat kapak yetersizliği varsa kapaklar tamir edilir. Ameliyat sonuçları istenildiği kadar tatminkar olmadığı içn çok seçilmiş, ileri vakalara yapılır.

VARİSLİ HASTA NELERE DİKKAT ETMELİDİR ?

• Varis hastaların en çok dikkat edeceği nokta ayakta veya oturarak uzun süre kalmamak arada bir 5-10 adımla da olsa yürümeli veya parmak ucuna kalkıp topuk yaparak baldır  adelelerini hareket ettirmelidir.
• Spor yapmalı, haftada 3 kez 30-45 dakika yürümelidir.
• Banyoda sıcak su ile yıkanabilir ama sonunda bacaklarına nispeten soğuk suyla masaj yapılması rahatlatır.
• Saunannın bir zararı yoktur. 8-10 dakikalık seanslar sonrası vücut ve özellikle bacaklar mutlaka soğuk su ile soğutulmalıdır.
• Güneşin ve denizin hiçbir zararı yoktur. Güneşlenip çok fazla ısınmadan sık sık denize girmek bacakları rahat ettir. Ayrıca bronzlaşmış ten varislerin pake damarlarını, kılcal damarlarını göstermez.
• Lifli gıdalarla beslenmeli ve kabızlık çekmemelidir. Kafeini mümkün olduğu kadar sınırlamalıdır. Özellikle E vitaminden zengin gıdalar toplardamarları kuvvetlendirir.
• Varisli hasta gebe kaldığında varislerinin durumu doktora danışmalı ve mutlaka gebeliği boyunca varis çorabı giymelidir. Egzersiz yapmalı, normalin dışında kilo almamalıdır.

 

SONUÇ ÖZET

Varis toplumun %20-25’ini ilgilendirir. Tanıyı iyi koyulup tedavi iyi yapıldığında hasta rahatlar şikayetler geçer. İyi tedaviye rağmen bazen nüks edebilir. Nüksler de tedavi edilir. Hasta psikolojik olarak rahat işine gidebiliyor, ağrısı yok, yarası varsa ve kapanmışsa ameliyat başarılı demektir. Tedavi varisli hastanın günlük hayat kalitesini yükseltmek için yapılır ve hasta günü daha rahat yaşar. Yoksa sorunu tamamını ortadan kaldırmak her zaman mümkün değildir. Toplumun 3/i inin venöz yetmezliğine (Varis) bağlı bacaklarda şişme, ağrı gibi şikayetleri vardır. Ayrıca bacaklarda kılcal damarlara kadar ortaya çıkan görüntü bozuklukları tespit edilir. Günümüzde doğru tanı ve uygun tedavi ile kolayca ortadan kaldırılabilir. Varis tedavisinde uygulanan yöntemlerden biri de köpükle (foam) tedavi. Ameliyathane ortamı gerektirmeyen, kısa sürede uygulanan ve başarılı sonuçlar elde edilen yöntemin detaylarını Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu anlattı

Varisin teşhisi nasıl yapılıyor?
Teşhis koymak çok önemli. Bacaklarında yara oluşanlar en son damar cerrahına giderler. İlk durakları genellikle cildiyeciler olur. Dünyada cildiye ihtisasının içinde filoboloji vardır. Toplardamar bilimine filoboloji denir. Avrupaeğitiminde cildiyeciler aynı zamanda filobologdur. Bizde ise öyle bir eğitim yok. Bu nedenle bizde cildiyeciler varis nedeniyle oluşan yaralara herhangi bir yara gibi bakar. Pomat sürer, antibiyotik verir, yarayı temiz tutar ama kapakçık yetersizlikleriyle uğraşmazlar. Buradaki damar basıncı artıp o bölgede ödem oluşmaya başladığında o yara kapanmaz. Damar cerrahı ise kapakçıkların yetersizliğini görür ve o yetersiz damarları ya lazerle ya da uygun gördüğü başka bir yöntemle tedavi eder.

Hangi aşamada ne gibi bir tedavi uygulanıyor?
Aslında hepsinin tedavisi aynıdır. Prensipte aynı olan tedavi ya kapakçıkların tedavisine yöneliktir ki bu tedavi çok zordur. Veya damarlar yüzeydeyse derindeki damarlar da aynı görevi yaptığından, hiç olmazsa kaçırıp yük binmesini önlemek için bu damarları devre dışı bırakır. Burada o bölgeyi çıkarır alırsınız. Bu, 1910’lardan beri, yaklaşık 100 senedir yapılan sistemdir. Veya damarı yerinde bırakırsınız, içine bir lazer çubuğu sokup damarı yakarsınız. Damar fonksiyonunu yitirmiş olur. Ya da içine kimyasal bir sıvı verilir ve damar bu sıvıyla yakılır. Burada damara bir iğneyle girilip köpük denilen sıvı verilir. Köpük tedavisi ameliyathane ortamı da gerektirmez. Nasıl koldan giriliyorsa, bacaktan da girilir. Ultrasonografi altında izlenecek yol belirlenir. Ses dalgaları ekrana yansır ve damarı gösterir. Ekrandan takip edilerek damar içine girilir. Tıpkı tiroitten ya da memeden iğneyle biyopsi almak gibi…

Peki bu zehirli ilaç tüm damara yayılmıyor mu?
O ilacın yakma etkinliği 5 veya 10 santim içinde biter. Geri kalan kısmı yani yakma etkinliği olmayan bölümü dolaşıma geçer ve idrarla atılır.

Bunlardan hangisinin yapılacağına nasıl karar veriyorsunuz?
Bunların üçünü birden yapmayı bilmeyen ellerde süreç yarım kalır. O kişi ancak hangi yöntemi biliyorsa onu uygular. Ama damarın durumuna göre tedavi şeklini belirlemek çok önemli. Genişleyen damar kıvrılmaya da elverişlidir. Hem geniş hem de kıvrık bir damarsa içinden lazer çubuğunu geçirmeniz mümkün olmaz. Bir yerde kalır, altı yanar ama üstünü yakamazsınız. Cerrahi olarak bütün damarı açmamak için damarın üst ucundan 1 veya 2 santimlik bir kesi yapılır. Bir de diz hizasından kesik yapılır. İkisi arasına tel sokulur, damar çekip çıkarılır. Lazerde aşağıda 1 santimlik kesi yaptığımız yere iğneyle gireriz. Lazer çubuğunu iğnenin içinden göndeririz. Kasık açılmaz, geri kalanı yakılır. Ama eğer kasıkta ilave damar yetersizlikleri varsa lazer onları yakmaz. Ana damar yanıp da yoğun basınç artışı azaldığı için geçici bir çözüm olur ama bir süre sonra yine çıkabilir. Bu gibi durumlarda lazer yapılmaz. İlaç düzgün damarda da, eğri büğrü damarda da ameliyat gerektirmediği ve ayakta yapıldığı için bence en kolay ve en geçerli yöntemdir. Toplamda 5 dakika sürer ve işlem biter. Eğer damar 12 mm’den genişse köpük yapılamaz. O zaman lazer daha etkili bir çözümdür. Doktor bunların üçünü bilmezse sadece bir yöntemi uygulamaya çalışır ama başarılı olmaz.

Ya geri kalan damarlarda da sorun olursa?..
O zaman zor da olsa kapakları tamir etme yöntemine gitmekte fayda var. Ya da kişinin devamlı olarak varis çorabı giymesi gerekir. Çorabı giydiğiniz an varisleriniz kaybolur, aynen ameliyat olmuşsunuz gibi etki yaratır. Ama çıkardığınız an tüm belirtiler yine ortaya çıkar. Ameliyatın varis çorabından üstünlüğü devamlılık sağlamasıdır. 40 mm. basınçlı çorabı giymek de hiç kolay değildir. Özel metotlarla giyilmesi gerekir. Bu da özellikle yaşlılar için çok zordur.

Operasyonların süresi ne kadar?
Köpük 15 dakika, lazer 45 dakika, ameliyat da yaklaşık 45 dakikada yapılıyor. Ama lazer ve ameliyatta sonrasında çıkmış damarları toplamak zaman alır. Köpükte damarları toplamada durumu yok.

Ameliyatta hastanede yatılıyor mu?
Lazer ve ameliyat hastane ortamı gerektirir ama hastanın bir gece yatmasına gerek yoktur. Aynı gün hastaneden çıkarlar. Hasta sabah 09.00’da ameliyata girer, 1 veya 1.5 saat ameliyathanede kalır, öğle saatlerinde yatağına çıkar. Hemen yemeğini yer, yürüyüşünü yapar ve varis çorabı ile akşamüstü hastaneden çıkar. Bu tip ameliyatları genelde cuma günü yaparız kişi pazartesi günü de rahatça işine gidebilsin. Bir iki gün istirahat etmelerini isteriz ama evin içinde dolaşırlar. Yatmalarını önermiyoruz.

Şimdi zayıflama dönemi başladı, malum herkes mayo giymeden önce incelmek istiyor. Diyetin yanı sıra çeşitli aletlerden destek alanlar da var. Bu masaj yapan basınçlı aletler veya sıcakla bölgeyi inceltmeye öngören aletler varise neden olur mu?
Sıcak temaslı olan her şey varisi azdırır. Soğuk temaslı olan her şey varise faydalı olur. Ultrasonla inceltenler de aynı şekilde içeride bir ısı yaratırlar ve zararlı olabilirler. Soğutucu şekilde olanlar ise zararsızdır.

Varisleri olan kadınların streç pantolon, tayt gibi dar kıyafetler giymeleri sakıncalı mıdır?
Bu kıyafetler bacak damarlarının iyi çalışmasını engeller. Eğer koruyucu olarak bir şey giymek gerekiyorsa varis çorapları giyebilirler. Önden, arkadan, sağdan, soldan aynı şekilde sıkacak şekilde 20 mm. civarında basıncı olan dize kadar varis çorapları giyebilirler. Biz bunları çok fazla ayakta kalan veya oturulan mesleklerde veya uçakla uzun seyahat edenlere tavsiye ediyoruz. Tayt tarzındaki kontrolsüz olan kıyafetlerin negatif etkileri vardır.

Bu ameliyatın bir mevsimi var mı?
Ameliyat yerlerinin kapanması için 48 saat yeterlidir. İkinci gün hasta duşunu yapar, dikişler de cilt altına konduğu için kendiliğinden erirler. Banyosunu yapan bir insan tabii ki denize de girebilir. Güneşin bir zararı yoktur ama sıcakta fazla kalmanın zararı vardır. Güneşlenip ısınanların sık aralıklarla denize girip kendilerini soğutmaları gerekir. İçeriden yapılanmarda doku iyileşirken hafif bir kahverengi renk yapmaya eğilimli olur. Güneş ışınlarıyla bu daha da kolaylaşır. Bu nedenle yaz ameliyatlarını iki nedenle sevmeyiz. İlki pigmantasyonu artırır, ikincisi hangi tedaviyi yaparsanız yapının ister ameliyat olsun ister köpük veya lazer olsun 10 veya 15 gün boyunca hastanın varis çorabı kullanması gerekir. Bu da sıcak havalarda çok sıkıcı olur. Bu nedenle köpük tedavisini nisandan başlayarak haziran ortasına kadar sıklıkla yaparız. Ama ciddi ödemler ve yaralar söz konusu ise o zaman yaz ayları da olsa mutlaka tedaviyi uygularız.

Tanı aşamasında ne gibi safhalardan geçiliyor?
Öncelikle mutlaka doppler ultarason yapılması gerekir. Ultrasonda damarların neresinde yetersizlik olduğunu bilerek tedaviyi yaparız. Bu tetkikin yapılmasında iki neden vardır. Bir, tedavi daha mükkemel olur; iki, hastaya tedavi sonrasında bu probleminin yüzde kaçının ortadan kalkacağı söylenir. Hastanın derinlerdeki damarlarında da yetersizlik varsa, yüzeydeki damarları yok edersiniz, ağrılarını azaltırsınız ama sorunu tamamen ortadan kaldıramazsınız. Eğer derindeki damarlar sapasağlamsa sorun olmayacağını görürsünüz.

Doppler sonrasında hemen aynı gün tedaviye geçiliyor mu?
Evet. Eğer ameliyathane şartlarında yapılacak bir tedavi yöntemi seçiliyorsa tabiki tetkikler, tahliller gerekir ama köpük yapılacaksa o zaman hemen doppler akabinde tedavi yapılır. Her şey iki saat içinde biter. Ameliyat yapılacak hastalarda genel anestezi gerekli değildir, lokal anestezi ile ya da belden aşağısı uyuşturularak da varis ameliyatları yapılabilir.

Sonrasında acı oluyor mu?
Bütün bu tedavilerin hepsi üç hafta sonra eşit seviyeye gelir. Bu üç hafta içinde ameliyatın sıkıntılı dönemi ilk birkaç gündür. Hasta bacağında ağrı hisseder. Lazer tedavisinde içeride yanık doku kaldığı için dört veya beş gün içeride yanık bir yerim var diyecek kadar ağrır. Köpükte ise hemen hemen hiç ağrı yoktur. Ama üçü de üç hafta içinde aynı duruma gelir. Damar ameliyatında morluk biraz daha fazla olur. Lazerde de morluklar olabilir, köpük tedavisinde de o bölgede hafif bir sertlik ve kızarıklık olur.

Varis olmaması için neler yapmalı?
Spor :  Çünkü toplardamarları koruyan adalelerdir. Dizin altında baldır dediğiniz adalelerin kuvvetli olması gerekir. Yürüyüş, koşu bisiklet veya spor salonunda ağırlıklarla parmak ucu topuk yaparak baldır adalelerini kuvvetlendirmelisiniz.
Kilo: Yağ dokusu içinde kalan toplardamarların yumuşak zeminde çabuk genişlemeleri söz konusu olur. Bu nedenle kilo almamaya özen göstermelisiniz. Kilo alıp vermeler de yumuşak dokuyu inceltip kalınlaştırdığından olumsuz etki yapar.
Beslenme: Örneğin kabızlık varisi negatif etkiler. Ne kadar ıkınılırsa bu damarlar o kadar genişler. Bu nedenle lifli gıdalar, sebze ve meyvelerden zengin bir beslenme tarzı tercih edilmelidir. Bol su bağırsak sistemini de yumuşak tuttuğu için su içimine özen göstermek gerekir. Fazla kafeinin de olumsuz etkisi vardır.
Antioksidanlar: Bunları hap olarak almanın hiçbir gereği yoktur. Meyve sebzelerden almamız yeterlidir. Bunlar damar duvarının ve kapaklarının daha sağlam durmasını sağlar. Özellikle toplardamarlarda antioksidanlar çok önemlidir.
Hormon ilaçlarından sakınmak: Bu tip ilaçlar pıhtı eğilimini artırır.
Sıcak: Varis için sıcak olan her şey olumsuz etki yaratacağından kaplıcalar, sauna, hamam, aşırı sıcak banyodan da kaçınılmalıdır.